Re[2]: [escepticos] Acupuntura y cáncer

[jmbello]

Hello Javier,

Wednesday, November 1, 2006, 5:34:49 PM, you wrote:

JA> ¿La conclusión? Al menos en lo que se refiere a los análisis de la
JA> colaboración Cochrane, la evidencia por la acupuntura es muy, muy pobre,
JA> por no decir simplemente inexistente.

¡Un momento, caballero!

Mi lectura es exactamente la contraria. Salvo en un caso, en ninguno
más se ha podido rechazar la eficacia de la acupuntura. En unos
cuantos casos se señala claramente que es beneficiosa, aunque no se
haya podido probar por fallos de los estudios, que no de la terapia. Y
en muchos otros se señala la *necesidad*, que al menos en una ocasión
se califica como *urgente*, de proceder a estudios más amplios y mejor
diseñados.

Es decir:

1) Los estudios realizados hasta ahora abarcan una muestra pequeña y
con método poco sofisticado, lo que impide sacar conclusiones firmes.

Pregunto: ¿quién ha diseñado, hecho y financiado esos estudios? Si
alguien lo sabe, adelante. Yo no lo sé, pero me huele que no ha habido
grandes laboratorios financiadores, ni cualquier otro aporte "externo"
habitual en otro tipo de investigaciones.


2) En un buen número de casos se dice claramente que, aunque las
deficiencias de los estudios (que no de la terapia puesta a
prueba) no permiten asegurarlo, *hay indicios (y a veces serios
indicios) de su efectividad*.

Ejemplos:

- dolor de hombro: "... aunque puede haber un beneficio a corto plazo en
lo que se refiere al dolor y la función."

- dolor de codo: "Esta revisión ha demostrado que la acupuntura con
aguja tiene beneficios a corto plazo con respecto al dolor" (supongo
que ese "demostrado" es fallo de redacción o traducción, porque se
dice después que el número de casos es insuficiente; yo lo tomo como
indicio, no como prueba. Pero el indicio está ahí).

- cefalea idiopática: "En términos generales, las pruebas existentes
apoyan el valor de la acupuntura para tratar las cefaleas
idiopáticas". [más claro, sólo el agua]

- dolor lumbar: "En el dolor lumbar crónico, la acupuntura es
más efectiva para el alivio del dolor y la mejoría funcional que
ningún tratamiento o el tratamiento simulado, sólo inmediatamente
después del tratamiento y a corto plazo. La acupuntura no es más
efectiva que otros tratamientos convencionales y "alternativos".
Los datos sugieren que la acupuntura y la técnica de aguja seca
pueden ser complementos útiles de otros tratamientos para el dolor
lumbar crónico."
   Ojo, que ésta es fuerte. La conclusión de los revisores es ni más
   ni menos que la acupuntura (1) es más efectiva que el placebo a
   corto plazo; (2) es de efectividad similar a los tratamientos
   convencionales (dicen que no es más efectiva que ellos, pero si lo
   fuese menos lo habrían dicho claramente); y (3) puede ser
   tratamiento complementario de utilidad para lo crónico.
   ¿Dónde está el argumento para rechazarla?

- náuseas y vómitos en postoperatorios: "Esta revisión sistemática
apoya el uso de la estimulación del punto de acupuntura P6 en los
pacientes sin tratamiento de profilaxis con antieméticos. En
comparación con la profilaxis con antieméticos, la estimulación del
punto de acupuntura P6 parece reducir el riesgo de náuseas, pero no de
vómitos."
     Ojo, que también es fuerte: "apoya el uso [de la acupuntura] en
     los pacientes sin tratamiento de antieméticos". Eso es decir que
     *es eficaz*. Que mejor acupuntura que dejar al paciente sin nada.
     Pero es que, además, dice claramente que es más eficaz que los
     antieméticos para las náuseas (aunque no para los vómitos.

- osteoartritis de rodilla: "En esta revisión se encontró que el uso
de TENS y AL-TENS (TENS similar a la acupuntura) es efectivo en el
control del dolor cuando se comparan contra placebo".
   También lo dice claro: la acupuntura es más efectiva que el
   placebo. En consecuencia, es eficaz. En indicio, claro.

- dismenorrea primaria: "Se halló que la TENS de alta frecuencia *era
efectiva* para el tratamiento de la dismenorrea en varios ensayos
pequeños" [la de baja frecuencia, no]. Y "un único ensayo pequeño
pero metodológicamente sólido de la acupuntura sugiere el beneficio de
esta modalidad".


Pregunto: Si hay indicios (y serios) de que sí y no hay prueba de que
no, ¿no es suficiente como para, en principio, no rechazar de plano,
y, en final, proceder a investigar seriamente esos indicios de que sí?



3) En tan sólo un caso se rechaza la hipótesis del beneficio de la
acupuntura, o lo que es lo mismo, en tan sólo un caso se concluye que
es ineficaz para determinadas dolencias o problemas:

- artritis reumatoide: "Los revisores concluyen además que la
acupuntura no tiene efectos sobre la VES (velocidad de
eritrosedimentación), la PCR (proteína C reactiva), el dolor, la
evaluación general del paciente, el número de articulaciones
tumefactas, el número de articulaciones sensibles, la salud general,
la actividad de la enfermedad y la reducción de analgésicos."


4) En el resto de los casos, la conclusión deja la partida en tablas:
no hay pruebas concluyentes de que sea eficaz, pero tampoco las hay de
que no lo sea. Unos dicen simplemente que no hay pruebas de que sea
eficaz, pero hemos visto que cuando las hay de que es ineficaz lo
dicen claramente. Otros expresan la situación de tablas con toda
nitidez:

- asma crónica: "No hay suficientes pruebas para hacer
recomendaciones" (en ninguno de los dos sentidos).

- dolor de hombro: "Hay pocas pruebas para apoyar *o refutar* el uso
de la acupuntura.

- dolor de codo: "No hay suficiente evidencia para apoyar *o rechazar*
el uso de la acupuntura".

- dolor lumbar: "Los datos no permiten establecer conclusiones firmes"
[en ninguno de los dos sentidos].


5) Otra de las pruebas de que los revisores no rechazan de plano la
acupuntura es que muchos de ellos concluyen manifestando la necesidad
de realización de nuevos, más amplios y mejor diseñados estudios, lo
que sería absurdo si ya hubiese quedado clara la ineficacia de la
acupuntura.


6) Sobre todo uno de los estudios llama la atención sobre la necesidad
y conveniencia de profundizar en el estudio de la acupuntura. Al
revisar el dolor de cabeza "idiopático" (jejejeje), se concluye con
toda contundencia:

"Hay una *necesidad urgente* de estudios bien planificados y en gran
escala para evaluar la efectividad y el costo-efectividad de la
acupuntura en condiciones de la vida real".


Sé que la conclusión puede resultar molesta a algunos, pero no me
culpen a mí, sino a Colaboración Cochrane ;-)


JA>  Desde luego, no para dejar de
JA> fumar, ni para el tratamiento de depresiones, esquizofrenias, asma
JA> crónica, dolor de hombro, dolor lumbar o dolor lateral del codo, tampoco
JA> para la osteoartritis de rodilla, cefalea idiopática, accidente 
JA> cerebrovascular agudo, artritis reumatoide... no sirve para la inducción
JA> del trabajo de parto ni para los vómitos durante el periodo...

¡No, no y no! Lo que dicen los estudios no es que no sirvan, sino que
no está demostrado que sirvan. Y la mayor parte de ellos dicen que no
está demostrado tampoco que no sirvan, por lo que recomiendan que se
hagan más estudios. Y unos cuantos de ellos dicen que, aunque no se
pueda demostrar por la chapuza de quienes lo estudiaron, todo indica
que sí sirven (de una u otra forma).


JA> Los trabajos realizados en los que parece haber algún resultado
JA> positivo por encima del placebo se marcan sistemáticamente como
JA> metodológicamente débiles, otras con inadecuado protocolo.

Lo que quiere decir que la acupuntura *parece* funcionar, pero que los
estudios sobre eso son chapuceros. Lo cual no dice nada acerca de la
acupuntura, sino acerca de los autores de los estudios.

JA> Por el contrario, la realidad es muy diferente: la acupuntura tiene una
JA> creciente presencia como /terapia alternativa/, especialmente en lo
JA> relacionado con el tratamiento del dolor, donde en ningún caso puntúa
JA> adecuadamente como para justificar tal actitud de los servicios 
JA> sanitarios de muchos países -incluyendo, por ejemplo, en España, el SAS
JA> (Andalucía).

¿En ningún caso puntúa adecuadamente? Nuevamente discrepo. Según se ve
arriba, los casos más claros de eficacia a juicio de los revisores son
los de tratamiento del dolor, con indicios serios (y pobre
investigación; pero que el investigador sea malo no dice nada acerca
del valor de la terapia): de hombro, de codo, lumbar, cefaleas,
incluso náuseas.

Otra cosa es introducir la acupuntura en la Seguridad Social pública.
No me parece mal que ahí se exija que la terapia haya *probado* su
eficacia. Con la acupuntura y con todo el amplio catálogo de
pastillas, jarabes, polvitos y viales que puede encontrar uno en
cualquier farmacia medianamente surtida. E incluso en ese caso (lo de
la SS) sería más blando cuando se trata de enfermos terminales con
dolor.

Pero dejando a un lado lo de la SS, y centrándonos en la posible
eficacia de la acupuntura, la conclusión de Colaboración Crochane me
parece clara:

1) No hay pruebas concluyentes acerca de la eficacia de la acupuntura
para determinadas dolencias (en general, tampoco la hay de lo
contrario).

2) No existen estudios rigurosos que permitan concluir sobre lo
anterior.

3) Hay serios indicios de la eficacia de la acupuntura para
determinadas dolencias.

4) Es necesario proceder a estudios amplios y bien diseñados sobre ese
asunto. Recalco lo dicho por los revisores del dolor de cabeza
"idiopático" (jejeje):

"Hay una *necesidad urgente* de estudios bien planificados y en gran
escala para evaluar la efectividad y el costo-efectividad de la
acupuntura en condiciones de la vida real".

O nos fiamos de las conclusiones de los expertos de Cochrane, o no nos
fiamos. Pero si nos fiamos, ¿por qué decimos que han rechazado la
acupuntura, cuando no es así, y no reclamamos que se haga lo que ellos
piden insistentemente, es decir, que se estudie de una vez y en
profundidad?

Y, por favor, que no me vengan con filosofías orientales, meridianos
ni yinyáns. Estamos hablando de una técnica terapéutica (o no)
asimilada desde hace ya bastantes años por la medicina occidental,
incluyendo prácticos, facultades y colegios médicos. Creo que ese
estudio profundo y amplio que propone Crochane sería de una enorme
utilidad para todos. Si demuestra la utilidad, porque tendríamos una
nueva técnica barata, limpia y sin complicaciones. Y si demuestra su
inutilidad, porque tendríamos una base sólida, de la que ahora
carecemos, para limpiar la profesión médica de adherencias inútiles.

Saludos

JM

PS: Y un abrazo, don Javier, y a ver si nos vemos, que el fracaso en
tu última visita por aquí me dejó un mal sabor de boca que hay que
quitar cuanto antes :-)